۩╠موت الدماغ: التعريفات والمفاهيم ╣۩
[b]
[size=16]إن تعريف الموت، خاصة موت الدماغ (BD)? قد تزايدت
أهميته بالنسبة للمشتغلين بعلاج الحالات الحرجة. والمناقشات هنا تعارض فكرة
أن «موت جذع الدماغ» مساوٍ لموت الدماغ، وتؤيد فكرة «الموت الكلي للدماغ».
كما تناولت المناقشة مشكلة أن نصف الدماغ الذي يعلو جذع
الدماغ الميت يبقى حيا بعده. وعلى الرغم من أن الاختفاء الخِلقي للدماغ
كله أو معظمه والحياة النباتية المستمرة لا تتحقق فيهما معايير موت الدماغ،
إلا أنهما يعتبران سببا مقبولا لإيقاف إجراءات استمرار الحياة لكنهما قد
لا يستخدمان كمصدر لنقل الأعضاء. ويقترح أن يطبق الشيء نفسه على مرضى «موت
جذع الدماغ»، طالما لم تتحقق فيه معايير الموت الكُلّي للدماغ.
مقدمة:
من المقبول بوجه عام في مهنة الطب وعند
العامة وسائر الأديان الرئيسة أن الشخص يعتبر ميتا حين تتوقف وظائف الدماغ
بحيث لا تقبل الإعادة.(1،2).. ويستفيد كثير من المرضى الأحياء من قبول هذا
التصور الذي جعل من الممكن نقل الأعضاء المأخوذة من المتبرعين من موتى
الدماغ. ومع ذلك، فقد استمر موت الدماغ يثير أسئلة ومجادلات مهنية وأخلاقية
وفلسفية. إن مثل هذا الاضطراب وانعدام الاتفاق على التصورات الأساسية حتى
بين أولئك المختصين المشاركين في اتخاذ القرارات التي تحدد مصير أولئك
المرضى الميتين لأمر يبعث على القلق.(3).. بل إنه حتى بين مؤلفي الدراسات
العلمية عن هذه القضايا، فإن بعض النقاط من مجالي الأحياء ووظائف الأعضاء -
دع جانبا الجوانب الفلسفية - لا تزال بعيدة عن الحسم.(4).. ويتضح هذا في
الكم المتزايد باستمرار في الكتابات المتعلقة بالموضوع، بالإضافة إلى عدد
من مجموعات المعايير والاتفاقيات التشخيصية، ومنذ نشرت«معايير
هارفارد»الأصلية عام 1968.(5).، دخل إلى ميدان الاستخدام جيل جديد من
المعايير.(6،7،
.. ومما يجب التأكيد عليه، مع ذلك، أنه على الرغم من الخلافات في الرأي، فإن الملاحظة الدقيقة لمعظم مجموعات القواعد تضمن
تشخيصا آمنا.
أسباب التشخيص المبكر لموت الدماغ:
لماذا يجب الوصول إلى تشخيص لموت الدماغ في مرحلة مبكرة؟ ثمة أسباب عدة.(9). للتشخيص المبكر:
1 ـ اهتمام فريق نقل الأعضاء باستخدام الميت باعتباره متبرعا بأعضائه.
2 ـ تكاليف الملاحظة في العناية المركزة.
3 ـ الحاجة إلى السرير في وحدة العناية المركزة لحالة أخرى.
4 ـ التقليل من الفترة المحزنة للأقارب.
5 ـ الإحباط الذي يصيب العاملين في وحدة العناية المركزة حين يجبرون على تمريض جسم شخص ميت.
6 ـ الإساءة إلى المتوفى.
النظرة الحالية لموت الدماغ:
طبقا للنظرة المقبولة
حاليا عن موت الدماغ والتي تتزايد أهميتها باستمرار(2،10).، فإن الموت
الفعلي للخلية غير مطلوب كمعيار، ومن ثم فإن الواجب قبل تشخيص الموت أن
نبرهن على الغياب الدائم للوظيفة أكثر من البرهنة على الموت الموضعي. وأكثر
من ذلك، فإن شرط توقف الوظيفة غير القابل للإعادة لا يتضمن إثبات أن كل
واحدة من ملايين الخلايا العصبية قد تلفت تلفا لا صلاح له. ولهذا أهميته من
حيث إنه أصبح واضحاً أن الجزر الصغيرة من قشرة المخ يمكن أن تبقى حية
لفترات زمنية مختلفة بعد أن يكون ما بقي من أجزاء الدماغ قد تعرض للتلف
الموضعي.(11).. والتفسير الشائع لموت الدماغ هو أن الشخص يموت حين تكون
الوظائف الشاملة للدماغ قد توقفت ككل توقفا مستمرا. وعند البعض أن الجزء
الخطير جذع الدماغ. ويزعم مؤيدوا هذا التصور أن ليس هناك أي حالة معروفة
ثبت فيها موت جذع الدماغ حدثت بعدها استعادة للوعي.
(12،13،14).. وحالة
بقاء فلقات الدماغ (hemispheres) حية فوق جذع دماغ ميت ثابتة بقوة في تقرير
حديث عن طفلة في الخامسة من عمرها سقطت مريضة مرضا حادا وظهرت عليها أعراض
وعلامات إصابة في النقرة الخلفية.(15).، مع فشل في جذع الدماغ لكن وظائف
الفلقات ظلت باقية.
التشخيص السريري لموت الدماغ:
مقدمة:
ظل الناس
قرونا يعتبرون الحياة موجودة طالما بقي الفرد يتنفس. ثم صرنا ندرس أن
التنفس إنما هو وسيلة لصيانة القلب المسؤول عن دورة الدم. وطالما وفّر مثل
هذا النشاط حاجات الدماغ الغذائية فإن الشخص يبقى حيا. لكن الأطباء في
منتصف هذا القرن أصبحوا يدركون أن الدماغ يتطلب طاقة أكثر من بقية الأعضاء،
فإن لم تتوفر له حاجاته فإنه يتوقف عن النشاط، بينما الأجزاء الأخرى من
الجسم (التي تتطلب طاقة أقل) قد تبقى حية وقد تستعيد نشاطها ما دامت الدورة
الدموية مستمرة. والنتيجة أن يوجد دماغ ميت في جسم حي. فهل مثل هذا يعتبر
حيا أو ميتا؟ علينا، قبل إجابة هذا السؤال، أن نرسي المبادىء العامة التي
على أساسها يمكن أن نشخص الدماغ الميت. علينا أن نعرف سبب الغيبوبة كي
نعالجه إن كان ممكنا. يمكن التثبت من الوضع السريري عن طريق الاختبار
المعياري العصبي. كما أن علينا أن نعتمد على الاختبارات التأكيدية لتقرير
موت الدماغ، من مثل رسم المخ الألكتروني والاختبارات الكمية للجوانب الأخرى
كرسم الأوعية الإشعاعي.(16).. فإذا تقررت الحالة السريرية للمريض،
فالمعتاد ألا يجد الطبيب مشكلة في إعطاء شهادة بالموت.
التشخيص:
نشأت معظم الخلافات حول معايير تشخيص
الموت من عدم الرغبة في تحديد معنى الموت. «كان هناك فقط نوع من الموت
البشري: فقدان القدرة نهائيا على الوعي مصحوبا بفقد القدرة على التنفس
تماما (ومن ثم على النبض التلقائي). فالموت التام على هذا التصور، هي موت
جذع الدماغ.(17).. وكان موت جذع الدماغ يمثّل دائماً الآثار التحتية في
خيمة المخ لما حدث فيها من الخارج. وكان ينطوي على موت «الدماغ ككل». إن
«موت كل الدماغ» يعني موت كل خلية عصبية داخل التجويف الجمجمي. أما «موت
جذع الدماغ» فيعني موت «الدماغ ككل».(18)..
تعليقات على معايير قواعد «موت الدماغ»:
قواعد الولايات المتحدة:
ظل «موت الدماغ» في
الولايات المتحدة، معناه وتطبيقاته، يمثل مشكلة. أولا، معايير موت الدماغ،
أعني الفقدان النهائي لكل أنشطة المخ، كانت مقبولة لأسباب عملية (دون اتفاق
واسع على سبب اعتبار من فقدوا كل وظائف الدماغ موتى). وكانت الأسباب
العملية:
1 ـ اتخاذ قرار بموت الدماغ هو أيسر التشخيصات نسبيا عند الأكفاء من أطباء وجرّاحي الأعصاب وأطباء العناية بالحالات الحرجة.
2
ـ حين يتم إجراء تشخيص موت الدماغ يصبح من المؤكد احتمال أن المريض لن
يسترجع وعيه أبدا وأن نبضه سيتوقف بعد وقت قصير? وذلك على الرغم من مغامرات
التدخل المستمرة، ومع ذلك، فإن تعريف موت «كل الدماغ» قد حظي باعتماد
«الجمعية الطبية الأمريكية».
معايير التشخيص:
1 ـ حادثة عصبية كافية لإحداث موت الدماغ.
2 ـ اختبار موثوق فيه يبين اختفاء وظيفة جذع الدماغ.
نتائج الاختبار الطبيعي:
1 ـ غيبوبة عميقة.. «فقدان للوعي مصحوب بعيون مغلقة».
2 ـ انعدام حركة العينين.. وانعدام استجابة البؤبؤ.
3 ـ انعدام الانعكاسات من القرنية.
4 ـ انعدام انعكاسات السعال أو الكِعام (gag reflex)... انعدام رد الفعل الحركي no motor response.
5
ـ انعدام أي محاولة تنفس بدون المَنْفَسة خلال ثلاث دقائق.. وللوصول إلى
هذه النتيجة يجب أن يعيش المريض على هواء الغرفة لمدة عشر دقائق قبل
الاختبار. ملاحظة: إذا كان محتملا تبرع المريض بأعضائه، فالواجب عدم إجراء
هذا الاختبار، وإن أجري، فيجب اتباع اتفاقية وحدات العناية المركزية (ICU)
باستخدام أكسجين صافٍ 100% كما يجب ألا يجرى إلا بعد استشارة منسق نقل
الأعضاء.
التأكيد المختبري:
فحص تتبعي للذرات المشعة لإظهار انعدام تدفق الدم في الدماغ.
رسم للمخ EEG موثوق به، خاصة في حالات جرعات التخدير الزائدة أو انخفاض الحرارة.
الجوانب القانونية:
إذا
تحققت المعايير السابقة فإن المريض يعتبر ميتا قانونا ولا ضرورة للاستمرار
في العلاج. ومن المهم تسجيل وقت الموت في التقرير الطبي للحالة، وذلك قبل
إيقاف المنفسة ventilator)).
الجوانب الإنسانية:
موتى الدماغ من
المرضى قد لا يبدو عليهم أنهم كذلك.. فمن المهم التعامل مع العائلة بحيث
«تهدأ مشاعرهم بسهولة» ويتقبلون موت عزيزهم. قد نحتاج أحيانا إلى إبقاء
المنفسة بعض الوقت للسماح بهذا التقبل.
قواعد خاصة في الولايات المتحدة:
معايير هارفارد:
كان نشر «معايير هارفارد».(5). تطورا تاريخيا رئيسا في تشخيص موت الدماغ. وتشتمل البنود الأساسية في هذه المعايير على ما يلي:
ـ انعدام الاستجابة لمثير مؤذ إيذاء شديدا (غيبوبة لا استجابة معها).
ـ غياب كلي للتنفس الطبيعي.
ـ غياب الانعكاسات من جذع الدماغ والحبل الشوكي.
ـ غياب النشاط الوضعي (Postural activity) كما في مثل حالة إزالة المخ أو وقف نشاطه.
ـ رسم مخ (EEG) مسطح.
ـ وكذلك، يجب استبعاد انخفاض الحرارة ووجود مخفضات لنشاط النظام العصبي المركزي (CNS) من مثل أحد مشتقات حمض البربيتوريك.
ـ وأخيرا، يجب ألا تتغير النتائج السريرية ونتائج رسم المخ في التقييم الثاني بعد 24 ساعة على الأقل.
معايير مينيسوتا:
أدت
تجربة «معايير هارفارد» سريريا إلى القول بأن قيودها قد تكون شديدة الغلو.
ودفع هذا كلا من «موهانداس» Mohondas و«تشو» Chow.(19). إلى تقديم «معايير
مينيسوتا» لموت الدماغ، والملاحظ أنه قد اختفى من هذه القائمة عنصران:
اختفاء الانعكاسات الشوكية ومعيار رسم المخ (حيث نُظر إليهما على أنهما
اختباران اختياريان للتثبت). والعناصر الأساسية في معايير مينيسوتا هي:
أ ـ غياب الحركة الطبيعية.
ب ـ غياب التنفس الطبيعي لفترة اختبار تزيد على أربع دقائق.
ج
ـ غياب انعكاسات الدماغ كما يظهرها ثبات البؤبؤ واتساعه; وغياب انعكاسات
الكِعام (gag) والقرنية والأهداب الشوكية; غياب حركات عيون الدمية
(Dolls’eye movements)، غياب الاستجابة للمثير الحراري Coloric; وغياب
الانعكاس لمنشط الرقبة.
د ـ بقاء الوضع دون تغير لمدة اثنتي عشرة ساعة.
هـ ـ الحالة المرضية المسؤولة التي يتفق على أنها غير قابلة للعلاج.
القواعد الكندية: (Canadian Code)
اعتادت «الجمعية
الطبية الكندية» أن تنشر من وقت لآخر إرشادات عامة لتشخيص موت الدماغ. وقد
نشرت أحدث مجموعة إرشادات عام 1987.(20،21).. وهذه الإرشادات توجب اتباع
القواعد التالية:
1 ـ يجب أن يُقَرّر موت الدماغ سريريا طبيب متمرس وفقا للمعايير الطبية المتعارف عليها.
2 ـ يجب أن يكون هناك تحديد مسبق لأسباب موت الدماغ.
3
ـ يجب استبعاد الحالات القابلة للإعادة (مثل التسمم بالمخدرات، اضطرابات
التمثيل الغذائي القابلة للعلاج، انخفاض درجة الحرارة (درجة حرارة داخل
الجسم ْ32.2)، الصدمة، الاختلال الوظيفي العصبي العضلي).
4 ـ يجب أن يكون المريض في غيبوبة عميقة وليس به أي استجابة لأي مثير في نطاق التوزيع العصبي الجمجمي.
5
ـ يجب ألا يكون هناك أي حركات، مثل النوبات، أو حركات الاختلال الحيوي، أو
الوضعية (posture) الناشئة عن إزالة قشرة الدماغ أو الدماغ نفسه.
6 ـ يجب أن تنعدم انعكاسات جذع الدماغ.
7 ـ يجب أن يكون المريض في حالة اختناق.(22، 23، 24، 25، 26)..
8
ـ تصرّ الشروط السريرية المحددة أعلاه على إعادة التقييم. وتتفاوت الفترة
الزمنية بين مرات إعادة التقييم حسب أسباب المرض (عادة ما بين ساعتين وأربع
وعشرين ساعة).
لاحظ أن الإرشادات الكندية لا تتطلب غياب الانعكاسات الشوكية. كما لا تتطلب اختبارات مساعدة مثل رسم المخ.
قواعد المملكة المتحدة
تتوجه قواعد المملكة
المتحدة.(27). في تصور فكرة الموت إلى جذع الدماغ، وتركيز قواعد المملكة
المتحدة ينصب على الأهمية الكبرى لمسألة «السياق». فما لم تتوفر المتطلبات
الصارمة، وتستبعد بوجه خاص حالات معينة، فإن تشخيص موت الدماغ لا يكون حتى
محل نظر. وقد ندر أن تنبه لهذه النقطة أولئك الذين ينتقدون هذه القواعد.
وهذا المخطط بهذه الصورة سليم علميا وسهل من حيث التطبيق. لكن بقيت بعض
المشكلات المتعلقة بالمصطلحات.(28).. فالمذكرة التي قدمها «مؤتمر المدارس
الطبية الملكية وكلياتها» كانت العنوان: «تشخيص موت الدماغ».(27).. وجاء في
نص المذكرة، أنه، على كل حال، «يعتبر الموت الوظيفي المستمر لجذع الدماغ
هو الذي يحدد الموت». أما المتطلبات لإعلان موت الدماغ فتتمثل في وجود آفة
أولية أو ثانوية في الدماغ واستبعاد آثار المخدر أو انخفاض حرارة الجسم أو
اضطرابات الغدد الصماء.
القواعد الكوبية
"القواعد الكوبية لتشخيص موت
الدماغ» (29، 30). تشتمل على منهج متتابع الخطوات لتشخيص موت الدماغ، وذلك
باستخدام الإمكانات المثارة بوسائل متعددة
(multi - modality evoked
potentials) (MEPs) ورسم إلكتروني للشبكية (ERG) كخطوة أساسية. وبمراجعة ما
كتب عن هذا الموضوع اتضح أن معظم مجموعات المعايير لم تأخذ هذا المنهج ذا
الخطوات المتتابعة بعين الاعتبار. ولم يَشِعْ إدراج اختبار الإمكانات
المثارة بوسائل عديدة (MEPs) أو رسم الشبكية (ERG) كاختباري تثبّت. والجمع
بين المنهج التتابعي وتطبيق مجموعة اختبارات تضم الإمكانات المثارة بوسائل
عدة ورسم الشبكية يمكن أن يفيد في التغلب على المشكلات التي تثيرها الشروط
التي تعتبر عادة أدوات استبعاد لتشخيص موت الدماغ، كما يمكن أن تسهل
الممارسة السريرية، من أجل إقامة تشخيص دقيق ومبكّر لموت الدماغ، وهو ما
يعتبر أساسيا بالنسبة لنقل الأعضاء.(31)..
الاختبارات المساعدة:
على الرغم من أن تشخيص موت
الدماغ عمل سريري، فإن الممارس السريري قد يلجأ من حين لآخر إلى الاستهداء
بمجموعة من الاختبارات الإضافية. عموما، بعد التثبت من الترابط بين
الغيبوبة المصحوبة بانقطاع التنفس وانعدام الانعكاس العصبي (كما في حالات
الإصابات البالغة في أعلى خيمة الدماغ) تكون هناك أربعة خيارات متاحة:
1 ـ انتظار مدة 12 ساعة.
2 ـ سكون في كهرباء قشرة الدماغ كما يظهر في رسم المخ EEG)).
3 ـ خطوة نحو إلغاء إمكانات جذع الدماغ السمعية المثارة في سلسلة اختبارات متتابعة.
4 ـ إظهار توقف دورة الدم داخل المخ، عن طريق رسم للأوعية أو رسم صوتي
(Sonograph) طبقا لنظرية دوبلر (Doppler).
في
الإصابات الأساسية في داخل خيمة المخ يمكن أن تستمر وظائف القشرة الدماغية
لعدة ساعات أو أيام. من هنا كان لازما إظهار توقف نشاط القشرة الكهربي عن
طريق رسم المخ.
ولعل أشيع اختبار من هذا النوع هو الرسم الإلكتروني
للرأس (EEG). والنتيجة المتوقعة هي «رسم للمخ» «مسطح» (flat) أو «متكاهر»
(isoelectric; متساوي الجهد الكهربي)(32).. كذلك، فإنه يمكن أن يصبح سهلا
أن نتأكد من موت جذع الدماغ عن طريق ملاحظة إمكانات جذع الدماغ السمعية
المثارة (BAEP) في استجابتها لمثير سمعي(33).. ويمكن تبين اختفاء دورة الدم
في المخ عن طريق رسم لأربعة من الأوعية وبطرق الذرات المشعة(34).. كذلك،
اقترح مؤخرا عمل صورة بالموجات فوق الصوتية طبقا لنظرية دوبلر على الجمجمة،
كوسيلة لدراسة دورة الدم في المخ في حالة موت الدماغ(35،36)..
وحين
تتوقف وظائف جذع الدماغ أو يصيبه التلف، لا تبقى هناك علامة سريرية أو
طريقة اختبار تظهر حالة فلقات الدماغ hemispheres) ). أما الاختبارات
السريرية لموت الدماغ فتشمل فقط فحص انعكاسات جذع الدماغ.
والقواعد
المؤسسة على معايير سريرية فقط تحاول أن تتحايل على هذه المشكلة عن طريق
اشتراط مدة ملاحظة أطول، أي: تكرار التأكد من تحقق جميع المعايير على فترات
تصل إلى 12(37).، أو 24(25،38).، أو 48 ساعة(38).، وذلك بناء على افتراض
أن موت جذع الدماغ، بعد هذه الفترات، يتلوه دون تغير موت فلقات الدماغ.
وهذا الأمر، كما سبقت الإشارة، لا يصدق دائما، خاصة في حالات الإصابة
الأساسية داخل خيمة المخ. وحالة مقدمة الدماغ في مثل هذه الحالات لا يمكن
تقييمها إلا بإحدى الوسائل المساعدة. وهذه الوسائل تأخذ وضع الاختبار
المؤكّد. ومن أشيع الطرق استخداما رسم المخ (EEG) ورسم الأوعية الإشعاعي.
ومن مزايا استخدام هذه الطرق أنها يمكن أن تقصر طول الفترات الزمنية
المطلوبة بين كل اختبارين (مثلا، 12 إلى 6 ساعات في المعايير
الأمريكية(37).).
بعض مجموعات القواعد تدعو إلى عمل رسم مخ مرة واحدة،
والبعض الآخر إلى تكراره كي يتبين غياب النشاط الكهربي للمخ. ومن المهم أن
ندرك أن تتابع الأحداث في الأطفال قد يكون مختلفا، وذلك مردّه إلى أن مخ
صغار السن أكثر مقاومة لنقص الأكسجين، ومن ثم يمكن استعادة النشاط بعد
فترات انعدام أطول. ولهذا السبب يجب أن تطول الفترة الزمنية بين كل
اختبارين سريريين ورسمَيْ مخ تتحقق فيهما معايير غياب نشاط المخ (مثلا، 12
ساعة للأطفال فوق سنة واحدة، و24 ساعة لمن أعمارهم من شهرين حتى 12
شهرا،و48 ساعة لمن هم بين أسبوع واحد وشهرين،و72 ساعة للمواليد
الجدد(39).هذه الفترات باعتراف الجميع اعتباطية(24) وقد لا تكون مبنية على
خبرة واسعة بدرجة كافية(40).ومع ذلك، فالمعتقد أنها توفر الأمان وتبدو
المخاطرة بحدوث تشخيص إيجابي زائف(أي، لموت الدماغ في الطفل الحي) تصل إلى
الصفر(41).
يمكن بمقابلة رسم الأوعية (angiography) التقليدي الوصول
إلى دليل فوري وحاسم لموت الدماغ، لكنه غير مقبول لدى معظم مجموعات
القواعد. إنه يتطلب نقل المريض الواهن إلى قسم أشعة إكس; بل إن فيه مخاطرة
أن يحدث تقلصا عضليا في أوعية داخل الجمجمة، أو هبوطا في ضعف الدم، مصحوبا
بنتائج ضارة بدماغ يحتمل أنه لا يزال حيا(42). أما رسم الأوعية المشع الذي
يُجْرَى إلى جانب السرير فإنه يخلو من هذه المخاطرات وقد استُخدم فأدى إلى
نتائج جيدة خلال أكثر من عشر سنوات(42). وتتوقع نتائج طيبة من الطريقة
99’Tc HMPAO(43)، كما أن الطرق الأخرى المستحدثة والتي تستخدم تصوير
الأوعية الوريدي (Venous angiography)(44)، وطريقة صورة التردد المغنطيسي
(MRI)(45)، واستخدام المسح المزدوج الملون (Color duplex Scanning)(46) تعد
بما هو أكثر
.
[/size]
