عندي مشلكة

عندي مشكلة هنا
https://i.servimg.com/u/f44/15/54/04/99/04-03-15.png
نفس القالب بس ما يوجد مكان اسم المستخدم و كلمة المرور
https://i.servimg.com/u/f44/15/54/04/99/04-03-16.png
يعني اريد هاكذا
https://i.servimg.com/u/f44/15/54/04/99/813.png
https://i.servimg.com/u/f44/15/54/04/99/814.png